*仅供医学专科东说念主士阅读参考自慰

面临诊疗困局，加用鼎新药物构成的“五朵金花”绽定心衰战场。

点评各人简介

于雪 解释 北京病院

心内科副主任（主握服务），主任医师，北京大学医学部解释，博士生导师

北京医学会老年医学分会 候任主任委员

中华医学会分会腔内影像及功能学学组委员

北京医学会心血管病学分会 委员

中国医师协会心血管医师分会防治委员会委员

中国老年学会考验分会委员

北京医师协会心血管分会副总做事

中国心血管杂志主编、中国医学前沿杂志（电子版） 副主编，中华杂志后生编委

擅长冠心病介入诊疗及老年高血压、心力穷乏、心律失常等疾病等概述诊疗

心力穷乏（心衰）算作一种复杂的临床概述征，其发生发展波及多种要素的相互作用。比年来，跟着对心衰病理生理参谋的真切，发现除神经内分泌系统激活要素外，心肌代谢、炎症、脂肪因子和细胞因子在心衰发生发展中也推崇进击作用。超过是内皮细胞毁伤会导致一氧化氮（NO）分泌不及，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）的细胞信号通路毁伤，对心肌纤维化、心肌重构产生进击影响[1]，这为临床寻求新的心衰诊疗靶点提供了念念路。跟着鼎新药物维立西呱的问世，心衰诊疗开启了新所在。现在，《国度心力穷乏指南2023》[2]及《中国心力穷乏会诊和诊疗指南 2024》[3]等指南/共鸣一致推选维立西呱用以改善心衰患者的预后。

在本期“V例加快度”中，由符浩解释为环球带来一例缺血性心肌病同一心衰患者诊疗训诲的共享，让咱们一齐来望望！

维立西呱让“心”不再累，给患者带来新但愿

病例共享各人

符浩，医学博士，主任医师

现在赴任于都门医科大学附属北京安贞病院腹黑内科心力穷乏中心，本科毕业于中南大学湘雅医学院，参餬口毕业于都门医科大学，北京医学会决然各人。

通过AHA外洋认证的BLS及ACLS急救专员。主要从事心力穷乏，心肌病方面的临床服务，尤其擅长心力穷乏的病因会诊，急的抢救和概述诊疗，在心血管急危重症的处理上具有丰富的训诲。

同期从事心血管疾病的科研服务，以第一作家发表SCI等学术论文多篇，参编文章2部，摘译文章1篇。

案例府上

●病例府上

基本情况：患者，男性，53岁

主诉：发现射血分数减低1年，拒绝胸闷9月。

现病史：患者1年前依期复查腹黑彩超时发现左心扩大，左心室射血分数（LVEF）下落，但无胸闷气促等不适，继续 “沙库巴曲缬沙坦钠片，琥珀酸好意思托洛尔缓释片”等新四联药物诊疗。9月前再次复查腹黑彩超教唆左心室舒张末期内径（LVEDD）和LVEF较前无澄莹改善，并启动出现胸闷症状，行为时澄莹，静息状况下无不适，予以利尿剂加量，并上调“新四联”药物剂量。6月前复诊胸闷症状较前稍有改善，但LVEDD和LVEF改善欠安。

既往史：有冠心病病史，经皮冠状动脉介入诊疗（PCI）术后，冠状动脉搭桥术后，二尖瓣开发术后，室壁瘤切除术后，心房扑动射频消融术后。

体魄检查：脉搏：60次/分，血压：100/65mmHg。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音。心界扩大，心率60次/分，律皆，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音。腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。

补助检查：

表1 患者入院时补助检查实验室设想

表2 患者入院时补助检查影像学设想

入院会诊：慢性心力穷乏、冠状动脉粥样硬化性腹黑病、冠状动脉搭桥术后、二尖瓣成形术后、室壁瘤切除术后、阵发性心房扑动、射频消融术后。

证据患者的情况，笃定初步诊疗决策以改善心衰，具体用药详见表3。

表3 患者初步诊疗决策

由于患者腹黑澄莹扩大，心功能下落，同期伴有心衰症状。在诊疗上予以心衰诊疗药物也曾加到最大耐受量或靶剂量，但患者腹黑大小和心功能仍无澄莹改善。心衰症状若进一步恶化，就很难再次收复。因此，亟需新的诊疗打破口。

《中国心力穷乏会诊和诊疗指南 2024》[3]推选对近期发生过心衰加剧事件、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，在圭臬诊疗基础上服用维立西呱可显耀裁减患者的心血管死字或心衰入院风险（IIa，B）。基于指南推选以及临床训诲，为进一步改善病情，在现存诊疗的基础上，于2024年3月1日启动维立西呱2.5mg qd诊疗，详见表4。

表4 患者诊疗药物决策调度情况（2024年3月1日）

加用维立西呱经诊疗后，患者行为耐量稍增多，深谷步碾儿从200米无不适飞腾至300米无不适。出院后，于2024年3月15日门诊复诊时，将维立西呱滴定至5mg qd，患者行为耐量稍增多，自愬渊博生存无喘憋症状，无疲钝感。于2024年3月30日复诊时，将维立西呱滴定至靶剂量10mg qd。

表5 患者调度药物及随访情况

在滴定维立西呱10mg之后的随访本事，患者坚握服药。令东说念主快乐的是，患者心衰症状和心功能均得到了显耀改善，LVEF大幅度升高，NT-proBNP水平显耀裁减。不仅如斯，维立西呱对血压、肾功能及血钾影响较小，使用起来安全性较高，这使得患者在诊疗经由中减少了诸多费心。图1-3展示了维立西呱在患者心衰诊疗中的具体着力。

图1 患者NT-proBNP变化情况（24/3/1启动使用维立西呱）

图2 患者LVEF变化情况

图3 患者诊疗经由中收缩压（SBP）水平变化

表6 患者肝肾功能、血钾变化情况

基于维立西呱诊疗着力较好，安全性高。符浩解释予以其他多例患者院内早期加用维立西呱2.5mg诊疗，后续病情逐渐予患者滴定维立西呱至靶剂量10mg诊疗。在随访经由中，患者心衰症状均得到显耀改善，胸闷、气短、浮肿等症状澄莹松开；心功能也都得到了澄莹改善，LVEF大幅度升高、NT-proBNP显耀裁减，况且在使用维立西呱的经由中，患者的血压逍遥，未有不良影响，详见图5-7。

图5 使用维立西呱前后患者LVEF飞腾

图6 使用维立西呱前后患者NT-proBNP澄莹下落

图7 使用维立西呱对患者血压无不良影响

各人点评

患者缺血性心肌病会诊明确，新出现心力穷乏。患者既往有心律失常病史、手术史，进行了冠状动脉搭桥术，瓣膜开发术，室壁瘤切除术及射频消融术，因此腹黑情况颠倒复杂。患者出现心功能下落，调度利尿剂及新四联药物诊疗后，症状稍有改善，但腹黑大小和LVEF改善较慢，上述改善心衰药物已达到靶剂量或最大耐受量，需要酌量加用新的改善心衰药物使患者进一步获益。

当圭臬心衰诊疗决策不成称心患者需求时，加用维立西呱能为临床带来更多获益。维立西呱算作一种鼎新药物，其私有的机制在于约略开发NO-sGC-cGMP通路，从而改善心肌、血管和肾脏的功能。这种多靶点的效应和雅致的安全性和耐受性使得维立西呱在心衰诊疗中展现出私有的上风，灵验缓解了患者症状且患者血压耐受。患者使用维立西呱后症状澄莹改善，心功能也澄莹飞腾，心衰设想好转，其原因可能与其私有的作用机制——改善信号通路NO-sGC-cGMP干系。该患者使用维立西呱后血压逍遥，肾功能和血钾无澄莹变化，亦无非凡不适。

此外，多病例的临床执行也阐述了维立西呱的疗效和安全性。在多个心衰患者中，在圭臬诊疗的基础上加用维立西呱诊疗均获取了显耀的疗效，患者的LVEF得到了澄莹改善，生存质地得到了擢升。而且维立西呱不会影响心衰/同一症等诊疗药物的药代能源学，蚁集用药安全[1]。这些得胜案例不仅为维立西呱的无为利用提供了有劲的赈济。现在，跟着心衰诊疗新理念的酿成，心衰的诊疗将愈加提议早蚁集，多通路、精确化和个体化。国表里心衰指南[2-4]也不停更新维立西呱的推选级别，期待有更多的心衰患者能得到更好更灵验的诊疗。

表7 国表里心衰指南对维立西呱的推选

*注 AHA/ACC/HFSA：好意思国腹黑协会/好意思国腹黑病学会/好意思国心力穷乏学会

新药速递：

维立西呱作用于一氧化氮（NO）-可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）-环磷酸鸟苷（cGMP）路线[5]，不错不依赖于NO的浓度，平直刺激sGC，同期也不错增多NO的敏锐性，通过双重机制刺激sGC产生cGMP，推崇抗炎与抗心肌纤维化的作用，从而使心衰患者获益[6]。

VICTORIA三期参谋[7]纳入了5050例高风险的心衰加剧患者，与劝慰剂比拟，维立西呱显耀裁减初次心衰入院及心血管死字风险10%，需诊疗病例数（NNT）=24，症状性低血压及昏迷的发生率无显耀增多。VICTORIA考据了维立西呱约略通过作用于NO-sGC-cGMP通路机制给刻下未称心的心衰诊疗带来多种获益，为心衰多通路蚁集惩处掀开了新所在。

2021年，好意思国食物药品监督惩处局（FDA）证据维立西呱的试验放手批准其用于有症状的慢性心衰和LVEF＜45%的成东说念主患者；2022年5月，维立西呱在我国获批上市，为心衰患者带来了更多遴荐。2023年12月13日维立西呱准入我国新版医保目次，意味着患者诊疗职责将显耀裁减，约略惠及更多心衰患者。

参考文件：

[1]. Follmann M， Ackerstaff J， Redlich G， et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[2]. 国度心血管病中心， 国度心血管病各人委员会心力穷乏专科委员会， 中国医师协会心力穷乏专科委员会， 等 . 国度心力穷乏指南 2023（精简版）[J]. 中华心力穷乏和心肌病杂志， 2023， 7(3): 145-178.

[3]. 中华医学会心血管病学分会， 中国医师协会心血管内科医师分会， 中国医师协会心力穷乏专科委员会， 等 . 中国心力穷乏会诊和诊疗指南 2024[J]. 中华心血管病杂志， 2024， 52(3): 235-275.

[4]. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022-4-1.

[5]. Follmann M， Ackerstaff J， Redlich G， et al. Discovery of the Soluble Guanylate Cyclase Stimulator Vericiguat (BAY 1021189) for the Treatment of Chronic Heart Failure. J Med Chem. 2017;60(12):5146-5161.

[6]. Hulot JS， Trochu JN， Donal E， et al. Vericiguat for the treatment of heart failure: mechanism of action and pharmacological properties compared with other emerging therapeutic options. Expert Opin Pharmacother. 2021;22(14):1847-1855.

[7]. Armstrong PW， Pieske B， Anstrom KJ， et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.

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